Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Osoby uprawione do pozyskiwania dokumentacji medycznej pacjenta

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość (dowodu osobistego, paszportu lub mDowód/mObywatel);
2. przedstawicielowi ustawowemu pacjenta po wykazaniu uprawnienia w szczególności za okazaniem odpowiedniego dokumentu potwierdzającego tożsamość (dowodu osobistego, paszportu lub mDowód/mObywatel), w tym:

• rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 roku życia – za okazaniem metryki urodzenia dziecka, a w przypadku braku tego dokumentu, po złożeniu stosownego oświadczenia (oświadczenie zawarte we Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej – załącznik nr 1),
• opiekunom ustanowionym przez sąd – za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, kuratela, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym)

3. osobie wskazanej (upoważnionej) przez pacjenta w jego dokumentacji indywidualnej lub upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia) za okazaniem ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość (dowodu osobistego, paszportu lub mDowód/mObywatel)

2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, po złożeniu stosownego wniosku (wzór wniosku stanowi Załącznik nr 2), chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4.
3. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.
4. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej sąd może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:

• w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
• dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. do wglądu, w siedzibie Szpitala, z zapewnieniem pacjentowi, jego przedstawicielowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,
2. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii, wydruku,
3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta,
4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5. na informatycznym nośniku danych.

2. Dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu).
3. W przypadku udostępnienia oryginału dokumentacji w dokumentacji Szpitala pozostawia się poświadczoną za zgodność z oryginałem kserokopię oryginału lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniania przez pracownika Działu Rozliczeń i Statystyki Medycznej, a w przypadku, gdy pacjent przebywa w szpitalu przez lekarza prowadzącego/dyżurnego.
2. W celu uzyskania dokumentacji medycznej, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, składa wniosek o wgląd lub wydanie dokumentacji medycznej w formie:

1. pisemnej – osobiście, elektronicznie – drogą mailową na adres pcz@pcz.org.pl, pocztą na adres Szpitala,
2. ustnej – osobiście lub telefonicznie – 75/744-90-36

3. Złożenie wniosku drogę mailową, wiąże się z koniecznością jego uwierzytelnienia podpisem elektronicznym, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. W przypadku braku podpisu elektronicznego wniosek zostanie przyjęty a dokumentacja zostanie wydana tylko osobiście w placówce po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4. Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, będący dokumentem pomocniczym, określającym zakres informacji niezbędnych do przygotowania dokumentacji medycznej w celu jej udostępnienia stanowi Załącznik nr 1. W przypadku, gdy pacjent lub inna osoba upoważniona do złożenia wniosku składa go w sposób ustny, pracownik Działu Rozliczeń i Statystyki Medycznej wypełnia wniosek wraz z podaniem informacji o formie złożenia wniosku.
5. Osobiście wnioski można składać od poniedziałku do piątku w godz. 7:00-14:35 Dziale Rozliczeń i Statystyki Medycznej lub w Sekretariacie Szpitala, a poza tymi godzinami w Izbie Przyjęć Szpitala.
6. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, z uwzględnieniem czasu niezbędnego do jej przygotowania oraz po weryfikacji tożsamości osoby uprawnionej do wglądu w dokumentację lub uprawnionej odbioru dokumentacji.
7. W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej na podstawie wniosku złożonego drogą pocztową, elektroniczną lub ustną weryfikacja tożsamości odbywać się będzie dodatkowo przy udostępnianiu/odbiorze dokumentacji.
8. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie, może zostać przesłana drogą pocztową na wskazany we wniosku adres, pod warunkiem wcześniejszej weryfikacji tożsamości osoby składającej wniosek o udostępnienie dokumentacji.
9. Dokumentacja medyczna, stosownie do złożonego wniosku o udostępnienie może zostać przesłana na wskazany adres poczty elektronicznej, pod warunkiem wcześniejszej weryfikacji tożsamości osoby składającej wniosek o udostępnienie dokumentacji. Dokumentacja zostanie wysłana w zaszyfrowanym pliku. Hasło dostępu do tego pliku zostanie przekazane odbiorcy dokumentacji innym, uzgodnionym kanałem informacyjnym.
10. Pracownik Działu Rozliczeń i Statystyki Medycznej każdorazowo po wydaniu lub odmowie wydania dokumentacji medycznej odnotowuje ten fakt w rejestrze. Lekarz, który udostępnia pacjentowi dokumentację medyczną do wglądu w oddziale jest zobowiązany do przekazania informacji o tym fakcie pracownikowi Działu Rozliczeń i Statystyki Medycznej, który uzupełnia rejestr.

Udostępnianie dokumentacji medycznej podmiotom innym niż wskazane w punkcie

1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest także:

1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
2. organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia;
3. Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
4. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
5. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
6. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
7. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
8. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
9. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
10. osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych w zakresie prowadzonego postępowania;
12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta;
13. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
14. członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

2. Dokumentacja może być udostępniana również w związku z przygotowaniem osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniem osób wykonujących zawód medyczny, wówczas jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby kształcące się, uzyskujące wgląd do dokumentacji są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
3. Dokumentacja medyczna może być udostępniona szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
4. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Zasady odpłatności udostępnionej dokumentacji medycznej

1. Za udostępnienie dokumentacji Powiatowe Centrum Zdrowia w Kamiennej Górze Sp. z o. o. może pobierać opłatę.
2. Opłaty, o której mowa w pkt 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie;
2. w związku z postępowaniem w sprawie przyznania świadczenia kompensacyjnego prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta;
3. w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.

3. Maksymalna wysokość opłaty za:

1. jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
2. jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,
3. udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004

– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

4. Opłaty z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej wnoszone są przelewem bankowym na konto bankowe lub gotówką w kasie.
5. W przypadku wysyłania dokumentacji drogą pocztą osoba wnioskująca ponosi koszty przesyłki.
6. Na żądanie składającego wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Powiatowe Centrum Zdrowia w Kamiennej Górze Sp. z o. o. wystawia fakturę.

Załącznik nr 2 Wniosek osoby bliskiej o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjentaZałącznik nr 1 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Załącznik nr 2 Wniosek osoby bliskiej o udostępnienie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta